産科・婦人科 小菅クリニック

Web問診票

当クリニックへ初めてご来院いただく方は、事前にこのWeb問診票をご利用いただくことにより、スムーズに診察を受けることができます。
待合室で書きづらい内容でも、他の方を気にすることなくゆっくり落ち着いてお書きいただけることと思います。
お送りいただく情報は暗号化された通信を利用いたします。
ぜひご活用ください。

個人情報の取扱いについて

当クリニックは、個人情報を診療の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、受付までお気軽にお申し出ください。

入力時のご注意

  • 半角カナ、機種依存文字は文字化けする恐れがありますので、使用しないでください。
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  • メールアドレスの入力間違いにお気をつけください。

(Web予約より診療予約をされた日付をご入力ください。)

生年月日
症状について (複数回答可)
最近の月経
月経周期
月経の期間
月経は順調ですか?
出血量
月経痛
アレルギーはありますか?

(上記質問で「ある」を選択した方はご記入ください。)

薬や注射で副作用が出たことがありますか?

(上記質問で「ある」を選択した方はご記入ください。)

服用中の薬はありますか?
結婚していますか?
セックスの経験はありますか?
妊娠したことはありますか?
出産
分娩
性別
出産
分娩
性別
出産
分娩
性別
出産
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性別
出産
分娩
性別
次の症状や病気があればチェックしてください (複数回答可)
喫煙量
禁煙期間
ご家族で次の病気をされた方がいらっしゃいますか?

送信された個人情報は、お問い合わせの目的にのみに使用し、それ以外の目的には使用しません。
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